Klachtenformulier taxivervoer Naam taxibedrijf dat uw vervoer verzorgt * Vestigingsplaats taxibedrijf * Telefoonnummer taxibedrijf Datum van het vervoer * Naam taxibedrijf waaraan uw zorgverzekeraar de machtiging voor het vervoer heeft afgegeven (alleen invullen als dit niet gelijk is aan het hierboven genoemd taxibedrijf) Mijn taxivervoer was: * Te laat Te vroeg Niet verschenen Anders, vul toelichting in Ophaaladres * Huisadres Dialyseafdeling/ziekenhuis Eventuele toelichting Captcha Verzenden Indien je een mens bent, laat dit veld leeg:. Δ
